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关于对全市妇幼重大公共卫生项目督导检查的 通 知
发表日期:2018-04-10 14:59:26.17
文章来源:  作者:

                                

〔2018〕110号

邯郸市卫生和计划生育委员会

关于对全市妇幼重大公共卫生项目督导检查的

通    知

各县(市、区)卫生计生局、市妇幼保健院:

为落实好妇幼重大公共卫生服务项目工作,促进公共卫生服务均等化,保障妇女、儿童健康,提高服务工作质量,确保各项目按时保质保量完成。市卫计委决定对增补叶酸预防神经管缺陷项目、农村妇女“两癌”检查项目、艾滋病梅毒乙肝母婴阻断项目等进行督导检查。现将有关事宜通知如下:

一、督导目的

通过开展妇幼重大公共卫生项目的督导检查,督促各县(市、区)进一步规范项目实施,严格按照项目要求、工作流程和工作规范开展工作,提高项目质量,规范操作和运行项目,提供技术支持和指导,认真总结实施经验,交流经验,及时发现和解决问题,提高各项目的执行能力,保障各项目目标按要求完成。

二、督导内容

1、邯郸市增补叶酸预防神经管缺陷项目管理和执行情况;

2、农村妇女“两癌”检查项目的管理与质量控制情况;

3、邯郸市艾滋病梅毒乙肝母婴阻断项目管理和质量控制。

三、组织管理

督导评估工作由市卫计委负责组织,通过检查及时发现问题并予以纠正。督导组完成督导评估后,向被督导县(市、区)卫计行政部门书面反馈意见,同时,将督导报告和督导的相关资料报市妇幼保健院保健部。被督导县(市、区)卫计行政部门按照督导意见落实整改措施及时整改,20日工作内将整改报告报市妇幼保健院保健部。市妇幼保健院保健部将督导结果进行汇总,形成书面的督导报告一并报市卫计委科教妇幼处。

四、督导方法

采取听取汇报、现场查看、查阅文件、资料、账目等方式;对项目管理实施的有关人员进行访谈,对接受服务的对象进行问卷调查等

五、督导范围

叶酸和预防艾滋病梅毒乙肝母婴传播项目:全市20个县(市、区);“两癌”检查项目:涉县、永年区、武安市、曲周县、广平县、大名县。

、督导时间及分组安排

督导评估时间:

2018年3月21日----4月9日

督导评估分组:

第一组:组  长:秦文平    联络员:乔艳华

组  员:窦海燕   李  卉   李  燕

督  导:邱县、大名县、馆陶县、广平县、成安县、曲周县、鸡泽县、高开区、丛台区、邯山区。

第二组:组  长:王贵生    联络员:叶立医

组  员:李素凤   郑立蕾   冀弘谦  

督  导:涉县、磁县、永年县、武安、峰峰矿区、临漳县、肥乡县、魏县、复兴区、冀南新区。

七、督导要求

1、督导检查组结合项目实施情况,进行公开、公平、公正的评价,并对所督导的每项工作进行逐一评价。督导评估结果将进行全市排位。每组联络员负责联系、协调、收集、汇总督导资料。

2、各县(市、区)卫计局处理好日常工作与督导评估,本着实事求是和节俭的原则,配合好督导评估工作。

3、督导组要本着指导与评估相结合、实事求是、客观公正、轻车简从的原则安排好督导检查。

4、督导组要严格执行中央八项规定。

附:1、邯郸市妇幼重大公共卫生项目督导评估情况汇总表

2、邯郸市增补叶酸预防神经管缺陷项目督导评估表

3、邯郸市预防艾滋病病、梅毒和乙肝母婴传播项目督导评估表

4、邯郸市农村妇女“两癌”检查项目督导评估表

                          

邯郸市卫生和计划生育委员会

                                 2017年3月20日

    (信息公开形式:主动公开)

附件1:

邯郸市妇幼重大公共卫生项目督导评估情况汇总表

县(市、区)

项目名称

督导时间

2018年    月    日 ------- 2018年    月    日

督导组组长

督导组成员

督导过程简述

(包括督导机构名称、督导活动内容、主要参加人员等)

成绩、亮点、经验

亮点及案例

存在的问题

改进建议

被督导单位负

责人意见

                                          签名

注:分别填写增补叶酸项目、两癌项目、艾滋病梅毒乙肝母婴阻断项目督导评估情况汇总表

附件2:

邯郸市增补叶酸预防神经管缺陷项目督导评估表

            县(市、区)                                    年    月     日

被检单位

检查内容

检查结果

得分

县级

组织管理(10分)

制定项目方案: 增补叶酸: 有   无  (5分)

召开工作会议次数:  增补叶酸:   次   (5分)

叶酸管理(15分)

叶酸发放台账:  有   无    资料完整详实:  是   否  

数据:市     县     乡     (10分)

2017年结余的数量:        瓶(县    瓶;乡    瓶;村    瓶)   (5分)

督导情况(10分)

县督导乡        次数      覆盖率        %   

存贮情况:良   可   差   (储物架、通风情况)(5分)

县级督导记录:   有   无 ; 内容:增补叶酸   

其他(信息工作   产科质量检查  孕产期保健管理等)

(每年四次) 覆盖率         (5分)

信息管理(10分)

资料管理规范、原始登记和资料保存完整:   是   否   (5分)

全县叶酸服用人数:     服用率:     ;依从人数:     

依从率:        5分)

健康教育(10分)

宣传形式:电视与广播    次;标语     条; 宣传画册    册;其它宣传资料       5分)

宣传内容:  增补叶酸   孕产期保健   其他        5分)

乡级

基本情况(15分)

叶酸发放台账: 有    无    资料完整详实: 是    否   

结余的数量:          瓶   (10分)

叶酸服用人数:       服用率:         依从人数:       

依从率:     ;高风险待孕妇女叶酸的发放及随访:是  否(5分)

走访5名孕妇

10分)

服叶酸好处: 知道   不知道  (5分)

服用叶酸: 是(      个月)其中:孕前      个月   孕期

否  (5分)

月   

走访5名产妇

10分)

服叶酸好处:知道 不知道  (5分)

服用叶酸: 是(      个月)其中:孕前      个月   孕期

否   (5分)

月   

村级

叶酸发放情况 

10分)

叶酸发放及随访登记:有     无     发放人数:       5分)

叶酸药品管理情况记录: 有    无  (5分)

注:统计时间为2018年2月份 之前。 


附件3:

邯郸市预防艾滋病病、梅毒和乙肝母婴传播项目督导表

            县(市、区)                                    年    月     日                        督导人员:

被检单位

检查内容

检查内容说明

检查方法及重点

得分

组织管理(30分)

项目方案(5分)

执行项目方案

查看项目方案                                          有□无□

  

项目方案是否建立多部门合作机制,明确各部门职责        是□否□

项目管理流程                                          有□无□

工作计划

总结(5分)

是否制定年度工作计划,撰写年度工作总结                是□否□

制度建设(10分)

制定各种预防母婴传播工作制度

查看是否制定相关制度:                                是□否□

如:项目试剂、药品出入库管理制度;

孕产妇艾滋病、梅毒和乙肝免费咨询检测制度;

首诊负责制度

艾滋病、梅毒和乙肝阳性孕产妇及所生儿童免费干预制度;

孕产妇艾滋病、梅毒和乙肝实验室检测制度;

信息保密制度;职业暴露防护制度;

阳性病例登记上报制度;

转诊制度、随访制度;信息质控制度等;

强调阳性病例上报制度要明确上报人员,上报流程、上报时间,上报方式以及随访、登记等详细内容。

质控督导(10分)

按方案要求

落实质控督导

县级质控       次/年,是否全覆盖                      是□否□

查看质控方案、评估标准等是否齐全。质控通知□ 记录□ 意见反馈□  

培训(10分)

年度内组织培训或参加上级培训

培训       次/年,培训       人次。

查看相关培训资料是否齐全:计划□通知□签到簿□课程表□课件□照片□试卷□总结□承担预防母婴传播项目工作人员培训覆盖率     %

健康教育(10)

年度内开展健康教育情况

查看是否有健康教育计划:                              是□否□

宣传       次/年,,形式是否多样                       是□否□

宣传资料是否丰富                                      是□否□

能力建设(5)

了解权限孕产妇免费检测机构情况

实施免费检测的机构(1)县妇幼(2)县级所有医疗保健机构(3)乡镇卫生院

现场质控(45分)

实验室管理(10分)

了解实验室质控情况

随机抽查1-2所免费筛查的医疗保健机构,实地查看实验室管理情况。

符合要求:                                           是□否□

具体不符合要求的是:方法□试剂保存□质控记录□防护□环境□报告制度□其他□

项目单位工作落实情况(15分)

了解项目落实情况

随机抽查1-2所免费筛查的医疗保健机构,查看相关筛查检测、登记、工作流程及相关业务知识掌握情况:

1、医疗保健机构:产科门诊、产科病房或产房、检验科咨询、检测原始登记:                                               有□无□

2、阳性病例登记:                                    有□无□

3、询问医务人员阳性病例上报流程是否知晓:            是□否□

4、询问医务人员临产、安全助产及婴儿处理、职业暴露防护等知识是否掌握                                                 是□否□

5、询问医务人员各种制度掌握情况:                    是□否□

信息管理(10分)

了解县妇幼项目信息管理情况

随机抽查1个季度的报表,查看:

1、工作月报表、个案卡、随访表记录是否完整、准确      是□否□

2、筛查试剂、药品出入库登记:                        有□无□

检测及母婴阻断情况(10分)

了解检测和阻断情况

查看2017年报表,了解2017年

1、产妇中艾滋病抗体孕期检测率    %,检出阳性人数   例;

母婴阻断情况:终止妊娠   例,孕期规范服药    例,仅婴儿服药    例仅人工喂养    例,干预率     %

2、产妇梅毒孕期检测率    %,检出阳性人数   例;

母婴阻断情况:终止妊娠    例,孕期规范服药    例,儿童预防性用药    例,干预率     %

3、产妇乙肝孕期检测率    %,检出阳性人数   例,所生新生儿免疫注射乙肝免疫球蛋白注射率   例。

附件4:

邯郸市农村妇女“两癌”检查项目督导表

           县(市、区)                                    年    月     日                        督导人员:

被检单位

检查内容

检查内容说明

检查方法及重点

得分

组织管理(15分)

项目方案(3分)

执行项目方案

查看项目方案                                            有□无□

  

项目方案是否建立多部门合作机制,明确各部门职责          是□否□

项目管理流程                                            有□无□

工作计划

总结(3分)

是否制定年度工作计划,撰写年度工作总结                  是□否□

查看资料,了解是否做好辖区妇女摸底计划,按乡镇开展筛查  是□否□

工作制度(3分)

制定相关工作制度

查看有无异常转诊制度、随访制度及流程:                  有□无□

制度是否明确转诊对象、随访时间、方式、随访人员、登记等  是□否□                                                  

质控(3分)

按方案要求

落实质控

县级质控       次/年,是否全覆盖                        是□否□

查看质控方案、评估标准等是否齐全。  质控通知□ 记录□ 意见反馈□  

培训(3分)

年度内组织培训或参加上级培训

查看相关培训资料是否齐全:    计划□通知□签到簿□课程表□课件□照片□试卷□总结□

承担两癌检查项目工作人员培训覆盖率     %(95%)

健康教育(5分)

年度内开展健康教育情况

查看是否有健康教育计划、记录:                          是□否□

宣传       次/年,,形式是否多样                         是□否□

宣传资料是否丰富                                        是□否□

资料管理(15分)

按要求相关登记、记录完整、准确。

查看相关登记:

宫颈癌检查看相关登记、个案表:                          有□无□

追踪随访记录:                                          有□无□

各种登记和记录是否齐全符合要求:                        是□否□

阳性个案登记表(包括HPV抽10份):错误率  <5%)完整率   %(95%)

阴道镜图片是否保存                                       是□否□

乳腺B超图片、X线图片是否保存                           是□否□

现场质控(30)

宫颈癌检查(15分)

现场查看设备、检查方法、抽查部分图片进行复核

1、妇科检查室环境、设备、物品配备等是否符合要求         是□否□

哪些具体不符合:                     

2、妇科检查、细胞学取材、制片、阴道镜检查、病理制片、阅片等操作是否规范:哪些具体不规范:                                        

3、巴氏分级法:                                         是□否□

4、TCT检查:                                            是□否□

本单位阅片:  是□否□  外送单位:                               

5、随机抽取5%阴性图片及所有阳性涂片进行复核,符合率存在问题(1)细胞学取材(2)制片(3)涂片判读(4)异常结果登记(5)细胞学Asc-us及以上患者阴道镜实查率低(6)其他                                

6、HPV检测:是否HPV检测试点县                          是□否□

能否进行高危分型:                                       是□否□

存在问题:(1)取材(2)仪器(3)室间质控(4)异常结构登记(5)其他                  

7、阴道镜:      是□否□      型号           是□否□

使用状态:                                        良好□ 不能用□

随机抽取5%阴性图像和所有阳性图像进行复核,符合率       %,

存在问题:(1)取材(2)制片(3)涂片判读(4)异常结果登记(5)其他       

8、病理:随机抽取5%阴性片子和所有阳性片子进行复核,符合率      %

存在问题(1)取材(2)制片(3)涂片判读(4)异常结果登记(5)其他       

乳腺癌(15分)

现场查看设备、检查方法、抽查部分图片进行复核

1、彩超:           有□无□         型号          有□无□

使用状态:                                       良好□ 不能用□

2、是否操作规范:                                       是□否□

随机抽取5%阴性图片和所有阳性图片进行复核,符合率:       %

检查技术操作存在问题(1)图像判读(2)异常结果登记(3)其他     

3、钼靶X光机:     有□无□              型号          有□无□

操作是否规范:                                          是□否□

随机抽取5%阴性X光片和所有阳性X光片进行复核,符合率:         %

检查技术操作存在问题(1)图像判读(2)异常结果登记(3)其他     

4、病理:随机抽取5%阴性病理片和所有阳性病理片进行复核,符合率:   %

存在问题(1)取材(2)制片(3)涂片判读(2)异常结果登记(3)其他      

项目质控指标完成情况(30分)

宫颈癌(15分)

宫颈癌检查中的重点质控指标

1、2017年细胞学检查     例,ASCUS及以上异常    例,细胞学异常检出率     %,细胞学Asc-us及以上患者阴道镜实查    例,实查率     ;阴道异常检出率       %。

2、2017年HPV筛查人数(个案录入数)     人,HPV阳性数     人,阳性率       %

3、2017年病理应查    例,实查    例,病理实查率%,CINⅠ    例,检出率     %,CINⅡ、CINⅢ    例,宫颈癌     例,癌及癌前病变检查率      ,癌及癌前病变治疗     例,治疗率      %。

4、宫颈癌任务完成率        %。

乳腺癌(15分)

乳腺癌检查中的重点质控指标

1、2017年彩超检查人数     ,BI-RADS分级4级以上检查人数     ,检出率    %,其中病理实查    例,实查率    %;BI-RADS分级0级及3级检查人数   ,检出率  %,其中钼靶检查   例,钼靶实查率    %。

2、2017年钼靶X光机检查人数     ,其中需要进行病理检查     人,实查     人,实查率     %。

3、2017年乳腺癌癌前病变     人,乳腺癌     人,乳腺癌及癌前病变检查率       ,治疗人数     ,治疗率       %。

4、任务完成率        %。

满意度调查(5分)

走访受检者

走访5名受检者,通过询问相关问题,了解项目知晓情况,服务满意情况。

1、是否知道免费“两癌”检查:                     知道不知道

2、是否做了“两癌”检查:                           已做未做

3、检查结果是否正常:                               正常异常

4、异常是否治疗:                                       是□否□

5、对服务是否满意                                 满意不满意


   

邯郸市卫生和计划生育委员会办公室       2018年3月20日印发

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